Migraña: la nueva brújula de los neurólogos para decidir cuándo y cómo empezar a prevenirla

En el consultorio de Graciela, en el barrio de Villa Devoto, la escena se repite todas las semanas: vecinas que llegan con una bolsa de medicamentos que probaron una y otra vez, casi siempre sin entender bien por qué les fallaron. Las miro y pienso que, durante años, la decisión sobre cómo prevenir la migraña fue casi un tiro a ciegas, sostenido más en la costumbre del médico que en evidencia ordenada. Eso es exactamente lo que vino a cambiar un panel de la Academia Estadounidense de Neurología y la Sociedad Estadounidense del Dolor de Cabeza, que acaba de publicar una guía clínica con 17 recomendaciones concretas en la revista Neurology.

Cuándo tiene sentido empezar a prevenir

El primer punto es un piso claro y no negociable: la prevención farmacológica debe ofrecerse a quienes sufren cuatro o más días de migraña por mes, o cuatro o más días mensuales con dolor moderado a intenso. También alcanza a pacientes con discapacidad importante por la enfermedad, aunque no lleguen a ese umbral. La guía es precisa en algo que a veces se olvida en el mostrador de la farmacia: prevenir no es cortar una crisis que ya empezó, sino reducir la frecuencia y el peso que la migraña tiene sobre la vida cotidiana.

Yo lo traduzco así, como se lo conté la semana pasada a Marta, que vive a dos cuadras de la plaza y arrastra tres crisis por mes: si el dolor le modifica la jornada, si la obliga a cancelar planes o a faltar al trabajo, ya hay motivos suficientes para hablar de prevención y no esperar a que el cuadro se vuelva crónico.

La elección del medicamento se discute, no se impone

El documento rompe con la lógica del fármaco único y plantea que la decisión debe salir de una conversación que incluya antecedentes médicos y psiquiátricos, medicación que el paciente ya toma, contraindicaciones, vía de administración, tolerancia a efectos adversos, costo y, sobre todo, las preferencias de cada persona. Los ensayos clínicos disponibles, según los autores, no permiten afirmar que un preventivo sea claramente superior a otro.

• Atogepant, eptinezumab, erenumab, fremanezumab y galcanezumab, con mayor respaldo en migraña episódica.
• Propranolol, topiramato y valproato, entre las opciones clásicas con evidencia sólida.
• OnabotulinumtoxinA, sumada como herramienta específica para la forma crónica.
• La selección varía según lo que priorice cada paciente: eficacia, tolerabilidad, seguridad a largo plazo o modalidad de administración.

La guía también marca un criterio temporal que pocas veces se respeta en la práctica: hay que esperar entre 8 y 12 semanas antes de evaluar si el tratamiento está funcionando. Es un llamado a la paciencia en un terreno donde la frustración hace cambiar de remedio cada mes.

Casos especiales: cuando la prevención pide más cuidado

El documento dedica espacio a poblaciones que requieren decisiones más finas. En personas con posibilidad de embarazo, recomienda evitar agentes con efectos teratogénicos conocidos, como valproato y topiramato, y privilegiar estrategias no farmacológicas. En pacientes con obesidad, sugiere evaluar topiramato oral; en fibromialgia concomitante, apunta a amitriptilina; en hipertensión no tratada, menciona opciones como enalapril o telmisartán. También advierte que el ácido valproico puede aumentar el riesgo de síndrome de ovario poliquístico y que, en ese universo de advertencias, la conversación con el médico deja de ser un detalle y pasa a ser el centro de la estrategia.

Cuando le conté todo esto a Graciela, se quedó pensando un rato largo y me dijo algo que resume bastante el espíritu de la guía: que durante años tomó pastillas porque se las recetaban, y que recién ahora entiende que la migraña se previene, sobre todo, cuando uno deja de ser un paciente obediente y pasa a ser un paciente informado.